【リスクマネジメント】の取組みとしまして、特別養護老人ホームひらおか梅華実 佐藤里紗様 西川弘恵様の、『ヒヤリハットを事故予防につなげる5つの要因』の発表をご紹介いたします。

施設で実施しているヒヤリハット報告と、実際に起きた事故との関連性について分析を行ったところ、『身体面』『環境面』『医療服薬面』『精神面』『職員の対応面』と5つの要因からなることと、必ずしもヒヤリハットが事故防止につながっていないなどの状況が見えてきました。また、その要因を調査していく過程で、施設内のヒヤリハット報告に内容の偏りがあり、書きやすい事柄と書き手の先入観や職員のミスによる内容など、ヒヤリハットとして報告されにくい事柄があるという結果に至りました。

他の職員が気付いていないミスを、ヒヤリハットとして指摘することは、職場の和を乱すことではなく、大切なご利用者の安全を守ることであり、お互いに気付き会える職員同士の関係が重要。今後の課題として、ヒヤリハット報告の様式についても、誰もが記入しやすい内容に変更するなど、今後のリスクマネジメントにつなげていくとのお話をいただきました。

会場からも思わず目からうろことの声が上がり、気付きの多い報告をありがとうございました。

広報委員 市川